Picu Penolakan Klaim Asuransi Kesehatan, Kenali Lebih Dekat tentang Apa Itu Pre-Existing Condition

JAKARTA - Beberapa waktu lalu, salah seorang publik figur membuat heboh lewat keluhannya menjadi salah satu nasabah produk asuransi kesehatan dalam negeri. Dalam unggahannya tersebut, ia merasa kecewa karena tak bisa memperoleh manfaat perlindungan sesuai kebutuhannya, kendati telah membayar premi asuransi kesehatan selama bertahun-tahun.

Setelah diusut, ternyata akar masalah tersebut adalah batasan pengajuan klaim asuransi kesehatan akibat pre-existing condition. Dalam produk asuransi tersebut, penyedia layanan asuransi kesehatan memang umumnya memiliki ketentuan pre-existing condition yang dapat berujung ke pembatalan perjanjian serta klaim perlindungan.

Lantas, apa yang dimaksud dengan pre-existing condition ini sebenarnya dan bagaimana cara menyiasatinya agar manfaat asuransi kesehatan bisa lebih maksimal didapatkan? Untuk menjawab pertanyaan tersebut, ulasan berikut ini layak untuk disimak.

Apa Itu Pre-Existing Condition pada Asuransi Kesehatan?

Pre-Existing Condition secara umum diartikan sebagai kondisi medis atau kesehatan yang telah diderita pihak tertanggung sebelum mengajukan asuransi kesehatan atau polisnya berlaku. Hal ini menjadikan pihak perusahaan asuransi kesehatan memberikan pengecualian perlindungan atau manfaat pertanggungan terhadap nasabahnya.

Sebagai contoh, seorang nasabah asuransi kesehatan mengidap gangguan jantung bawaan dan telah diderita sebelum mengajukan polis asuransi. Lantas, ketika mengajukan permohonan klaim asuransi kesehatan atau asuransi jiwa, masalah kesehatan bawaan tersebut ternyata tak disampaikan pada pihak asuransi.

Dengan demikian, pasca polis asuransi berlaku dan nasabah berniat untuk mengajukan klaim terhadap penyakitnya tersebut, pihak asuransi tidak bisa memberikan persetujuan. Akhirnya pengajuan klaim berujung pada penolakan dan manfaat produk asuransi tersebut tak dapat dirasakan. Masalah inilah yang sering dirasakan oleh nasabah asuransi kesehatan yang tak memahami adanya aturan pre-existing condition.

Cara Mengantisipasi Aturan Pre-Existing Condition

Pembatalan klaim asuransi kesehatan akibat aturan pre-existing condition ini sebenarnya bisa dihindari dengan beberapa cara. Yang pertama, adalah dengan menginformasikan terkait riwayat penyakit dan medis dari calon pemegang polis secara transparan dan terbuka.

Dengan begitu, pihak penyedia asuransi bisa mempertimbangkan dan memutuskan untuk menerima pengajuan layanan yang dilakukan oleh calon nasabahnya tersebut berdasarkan segala kondisi medis atau risiko kesehatan yang dideritanya.

Kalaupun memang diterima, pihak asuransi kesehatan biasanya akan menambah beberapa persyaratan khusus. Syarat khusus ini umumnya berupa penundaan berlakunya pertanggungan terhadap penyakit yang mungkin timbul atas pre-existing condition tersebut.

Biasanya pertanggungan untuk penyakit tersebut baru berlaku setelah batas waktu atau periode tertentu, misalnya 1 atau 2 tahun pasca polis asuransi kesehatan aktif.

Jadi, untuk mengantisipasi aturan khusus untuk kondisi atau penyakit yang sudah diderita oleh nasabah asuransi kesehatan, Anda perlu menginformasikan dengan jelas riwayat medis kepada pihak penyedia layanan asuransi agar tercipta win-win solution bagi kedua belah pihak.

Solusi Memilih Asuransi Kesehatan yang Tepat agar Tak Merasa Dirugikan

Sebenarnya, masalah terkait penolakan pengajuan klaim asuransi kesehatan akibat pre-existing condition bukan sepenuhnya kesalahan nasabah. Pihak penyedia asuransi juga sudah seharusnya memberikan edukasi secara jelas kepada calon nasabahnya lewat agen asuransi mereka terkait hal ini agar menghindari risiko terjadinya misinformasi.

Di sisi lain, masyarakat juga perlu memahami klausul atau poin penjelasan yang tertulis pada polis asuransi kesehatan. Dengan begitu, jika ternyata ada pasal yang dirasa merugikan, tak sesuai kebutuhan, atau kurang jelas dimengerti, Anda bisa mengajukan ralat.

Perlu dipahami bahwa setelah melakukan pendaftaran asuransi, pemegang polis mempunyai waktu untuk mencermati dan mempelajari isi polis yang akan diterbitkan. Waktu ini disebut dengan free look period.

Pada periode ini, apabila terdapat klausul polis yang dirasa tak sesuai dengan kebutuhan atau perjanjian, pemegang polis bisa memutuskan untuk membatalkan kontrak asuransi dan mendapatkan kembali uang premi yang telah dibayarkan. Umumnya, durasi dari free look period ini adalah 14 hari pasca nasabah mendapatkan polis asuransi kesehatan.

Tentunya, Anda perlu memanfaatkan periode tersebut semaksimal mungkin dengan memahami seluruh poin yang tertulis dalam polis yang sudah diterbitkan. Dengan begitu, risiko untuk mendapatkan produk asuransi kesehatan yang manfaat perlindungannya tak sesuai dengan kebutuhan bisa dihindari.

Keterbukaan Mampu Mencegah Nasabah Asuransi Kesehatan Merasa Dirugikan Akibat Aturan Pre-Existing Condition

Secara umum, aturan terkait pre-existing condition ini dimiliki oleh hampir semua produk asuransi kesehatan dan perlu diperhatikan oleh calon nasabahnya. Supaya proses pengajuan berjalan lancar dan polis yang diterbitkan sesuai dengan kebutuhan, perlu ada keterbukaan informasi antara perusahaan asuransi lewat agen-agen mereka dengan calon nasabah saat proses pengajuan berlangsung.